Selbsthilfegruppe Fragebogen

1. Rahmenbedingungen

Name der Selbsthilfegruppe

Gründungsjahr der Gruppe

Ort/Adresse der Treffen

Tag/Uhrzeit (von/bis)

Häufigkeit

E-Mail der Gruppe

Link zur Homepage der Gruppe

Kosten für Mitglieder

Nein

Gruppe erhält finanzielle Förderung

Nein

Förderung durch *

2. Informationen zum Dachverband

Name

Adresse

Homepage

3. Kontaktdaten der Ansprechpartner

Bitte geben Sie die Kontaktdaten von zwei Ansprechpartnern aus der Gruppe an.

Legen Sie auch jeweils fest, welche Daten die Kontakt- und Informationsstelle für Selbsthilfe am Landratsamt (KOS) an Interessenten weitergeben darf. Wir benötigen mindestens eine Telefonnummer. Wichtig: Ihre Kontaktdaten werden nicht in unserer Broschüre oder auf unserer Homepage veröffentlicht.

Gruppenkontaktperson*

Weitergabe an Interessenten

Telefonnummer*

Weitergabe an Interessenten

E-Mail (privat)*

Adresse*

Weitergabe an Interessenten

4. Inhaltliche Vorstellung der Gruppe

Bitte verfassen Sie eine inhaltliche Vorstellung Ihrer Selbsthilfegruppe, welche wörtlich von der Kontakt- und Informationsstelle in der Broschüre und auf der Homepage veröffentlicht werden kann.

Formulierungshilfe: Beginnen Sie mit einer kurzen Beschreibung des Krankheitsbildes/Themas der Selbsthilfegruppe. Beschreiben Sie dann die inhaltliche Ausrichtung der Gruppe (z.B. Zielgruppe, Geschlecht, Alter, Ziel der Gruppe, Aktivitäten, Arbeitsweise, Besonderheiten):

Hier können Sie Flyer der Gruppe oder Logos hochladen.

Ich willige in die Verarbeitung der o.g. Daten ein.
Weiterhin stimme ich einer kostenlosen Veröffentlichung der Daten (Name und Beschreibung der Gruppe, Ortsname der Treffen und allgemeine Mail-Adresse und Homepage der Gruppe – sofern vorhanden) in der KOS-Broschüre und auf der Homepage zu.
Die von mir angekreuzten Daten dürfen von der Kontakt- und Informationsstelle für Selbsthilfe am Landratsamt Haßberge an Interessenten der Gruppe weitergegeben werden.
Diese Einverständniserklärung ist freiwillig und kann gegenüber der KOS jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.
Mit meiner/unserer Unterschrift bestätige/n ich/wir auch den Erhalt der Datenschutzhinweise für die Zusammenarbeit mit der KOS (Kontakt- und Informationsstelle für Selbsthilfe) sowie die Richtigkeit der Angaben.*

Der Nutzung meiner Daten gemäß Datenschutzerklärung stimme ich zu.*

Datum