FB 25.2 Gesundheitsamt

Antrag auf Erteilung einer Heilpraktikererlaubnis

beschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie für Dipl. Psychologen, Master of Science (M. Sc.) und Master of Arts (M. A.)

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Antrag auf Erteilung einer Heilpraktikererlaubnis

beschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie für Dipl. Psychologen, Master of Science (M. Sc.) und Master of Arts (M. A.)

Ihre persönlichen Daten

Anrede*

Titel

Vorname*

Nachname*

Geburtsname

Staatsangehörigkeit*

Bei Antragstellern ohne deutsche Staatsangehörigkeit:

Aufenthaltserlaubnis erteilt am:

Aufenthaltserlaubnis durch:

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Telefon-Nr.*

Handy-Nr.

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Bitte beachten Sie, dass das Mindestalter bei 25 Jahren liegt.

Berufsbezeichnungen*

Ich beabsichtige bei erstmaliger Aufnahme der Tätigkeit im Landkreis Haßberge tätig zu werden.*

Bitte wählen Sie entsprechend aus:*

Ich habe noch keine Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz beantragt.

Ich habe bereits eine Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz beantragt bei:

Behörde, Anschrift*

Bitte wählen Sie entsprechend aus:*

Ein gerichtliches Strafverfahren oder ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren läuft nicht gegen mich.

Ein gerichtliches Strafverfahren oder ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren läuft gegen mich bei:

Behörde, Anschrift*

Haben Sie bereits eine Approbation als Arzt/Ärztin nach § 3 Bundesärzteordnung oder eine Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufs nach § 10 Bundesärzteordnung erhalten?(zur Abklärung des Anwendungsbereichs des Heilpraktikergesetzes)*

Nein

Folgende Unterlagen werden benötgt:

Geburtsurkunde*

Lebenslauf*

Ärztliches Zeugnis (bei Antragstellung nicht älter als drei Monate)*

(wonach keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass Sie in gesundheitlicher Hinsicht zur Ausübung des Berufes als

Heilpraktiker beschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie ungeeignet sind)

Behördliches Führungszeugnis der Belegart „O“ nach § 30 Abs. 5 BZRG wurde beantragt.(bei Antragstellung nicht älter als drei Monate)*

Nein

Nachweis über einen erfolgreichen Hauptschulabschluss oder einen anderen gleichwertigen oder höherwertigen Schulabschluss*

Diplomzeugnis bzw. Masterzeugnis Studiengang Psychologie

Diplom- oder Masterurkunde

Ich wünsche die Ausstellung einer Schmuckurkunde (zusätzliche Kosten: 30,00 €)*

Nein

Der Nutzung meiner Daten gemäß Datenschutzerklärung stimme ich zu.*

Ihre Anmerkungen

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