Ersatzbaustoffkataster

FB 33 Immissionsschutz

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Für dieses Antragsformular ist zwingend eine Authentifizierung notwendig. Sofern Sie sich mittels Online-Ausweisfunktion oder ELSTER anmelden, können Sie das Formular vollständig digital ausfüllen und absenden.

Sofern Sie sich nicht per Online-Ausweisfunktion oder ELSTER authentifizieren können oder möchten, klicken Sie hier auf "Ohne Bürgerkonto anmelden".

Sie können das Formular digital ausfüllen, müssen es am Ende aber ausdrucken, händisch unterschreiben und im Nachgang unterschrieben an das Landratsamt senden.

Bitte beachten Sie, dass eine Bearbeitung erst erfolgen kann, sobald das unterschriebene Exemplar vorliegt.

Vertrauensniveau der Authentifizierung

Steuerfeld (persönliche Daten)

Steuerfeld (org. Daten)

Antrag erfolgt als

Privatperson

Organisation

Organisationsbezogene Daten

Organisationsname*

Rechtsform

Registerort

Registernummer

Ihre persönlichen Daten

Anrede

Titel

Vorname*

Nachname*

Adresse*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Persönliche Informationen:

Vorname*

Nachname*

Dienstliche E-Mail*

Allgemeine Informationen:

Bezeichnung der Baumaßnahme: *

Bitte Koordinaten in diesem Format mit "." angeben!: 66.77602

Latitude:*

Longitude:*

Geplanter Einbaubeginn: *

Voranzeige eingegangen am: *

Abschlussanzeige eingegangen am: *

Gemarkung des Einbaus: *

Flurnummer des Einbaus: *

Verwender des mineralischen Ersatzbaustoffes oder Gemisches:

Firma/Körperschaft: *

Straße:*

Hausnummer: *

Postleitzahl: *

Ort: *

Staat: *

Telefon: *

E-Mail: *

Ist der Verwender auch der Bauherr*

Ja

Nein

Angaben zum Bauherren:

Firma/Körperschaft: *

Straße:*

Hausnummer: *

Postleitzahl: *

Ort: *

Staat: *

Telefon: *

E-Mail: *

Handelt es sich um einen Ersatzbaustoff oder um ein Gemisch?*

Ersatzbaustoff

Gemisch

Angaben zur Art der Ersatzbaustoffe und zum Umfang der Maßnahme

Mineralischer Ersatzbaustoff:

Bezeichnung: *

Materialklasse des Ersatzbaustoffs: *

Geplante Menge der Baumaßnahme in Tonnen: *

Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: *

Geplantes Volumen der Baumaßnahme in m³:*

Gemisch:

Teilgemisch:

Bezeichnung des mineralischen Ersatzbaustoffs: *

Materialklasse des Ersatzbaustoffs: *

Anteil des einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffs in %: *

Geplante Masse der Baumaßnahme in Tonnen: *

Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: *

Geplantes Volumen der Baumaßnahme m³: *

Gibt es ein weiteres Teilgemisch?*

Ja

Nein

Teilgemisch:

Bezeichnung des mineralischen Ersatzbaustoffs: *

Materialklasse des Ersatzbaustoffs: *

Anteil des einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffs in %: *

Geplante Masse der Baumaßnahme in Tonnen: *

Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: *

Geplantes Volumen der Baumaßnahme m³: *

Gibt es ein weiteres Teilgemisch?*

Ja

Nein

Gesamtprozent der mineralischen Ersatzbaustoffe im Gemisch bis hierhin

Teilgemisch:

Bezeichnung des mineralischen Ersatzbaustoffs: *

Materialklasse des Ersatzbaustoffs: *

Anteil des einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffs in %: *

Geplante Masse der Baumaßnahme in Tonnen: *

Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: *

Geplantes Volumen der Baumaßnahme m³: *

Gibt es ein weiteres Teilgemisch?*

Ja

Nein

Gesamtprozent der mineralischen Ersatzbaustoffe im Gemisch bis hierhin

Teilgemisch:

Bezeichnung des mineralischen Ersatzbaustoffs: *

Materialklasse des Ersatzbaustoffs: *

Anteil des einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffs in %: *

Geplante Masse der Baumaßnahme in Tonnen: *

Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: *

Geplantes Volumen der Baumaßnahme m³: *

Gibt es ein weiteres Teilgemisch?*

Ja

Nein

Gesamtprozent der mineralischen Ersatzbaustoffe im Gemisch bis hierhin

Teilgemisch:

Bezeichnung des mineralischen Ersatzbaustoffs: *

Materialklasse des Ersatzbaustoffs: *

Anteil des einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffs in %: *

Geplante Masse der Baumaßnahme in Tonnen: *

Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: *

Geplantes Volumen der Baumaßnahme m³: *

Gibt es ein weiteres Teilgemisch?*

Ja

Nein

Gesamtprozent der mineralischen Ersatzbaustoffe im Gemisch bis hierhin

Teilgemisch:

Bezeichnung des mineralischen Ersatzbaustoffs: *

Materialklasse des Ersatzbaustoffs: *

Anteil des einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffs in %: *

Geplante Masse der Baumaßnahme in Tonnen: *

Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: *

Geplantes Volumen der Baumaßnahme m³: *

Gibt es ein weiteres Teilgemisch?*

Ja

Nein

Gesamtprozent der mineralischen Ersatzbaustoffe im Gemisch bis hierhin

Teilgemisch:

Bezeichnung des mineralischen Ersatzbaustoffs: *

Materialklasse des Ersatzbaustoffs: *

Anteil des einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffs in %: *

Geplante Masse der Baumaßnahme in Tonnen: *

Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: *

Geplantes Volumen der Baumaßnahme m³: *

Gibt es ein weiteres Teilgemisch?*

Ja

Nein

Gesamtprozent der mineralischen Ersatzbaustoffe im Gemisch bis hierhin

Teilgemisch:

Bezeichnung des mineralischen Ersatzbaustoffs: *

Materialklasse des Ersatzbaustoffs: *

Anteil des einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffs in %: *

Geplante Masse der Baumaßnahme in Tonnen: *

Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: *

Geplantes Volumen der Baumaßnahme m³: *

Gibt es ein weiteres Teilgemisch?*

Ja

Nein

Gesamtprozent der mineralischen Ersatzbaustoffe im Gemisch bis hierhin

Teilgemisch:

Bezeichnung des mineralischen Ersatzbaustoffs: *

Materialklasse des Ersatzbaustoffs: *

Anteil des einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffs in %: *

Geplante Masse der Baumaßnahme in Tonnen: *

Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: *

Geplantes Volumen der Baumaßnahme m³: *

Gibt es ein weiteres Teilgemisch?*

Ja

Nein

Gesamtprozent der mineralischen Ersatzbaustoffe im Gemisch bis hierhin

Teilgemisch:

Bezeichnung des mineralischen Ersatzbaustoffs: *

Materialklasse des Ersatzbaustoffs: *

Anteil des einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffs in %: *

Geplante Masse der Baumaßnahme in Tonnen: *

Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: *

Geplantes Volumen der Baumaßnahme m³: *

Gibt es ein weiteres Teilgemisch?*

Ja

Nein

Gesamtprozent der mineralischen Ersatzbaustoffe im Gemisch bis hierhin

Teilgemisch:

Bezeichnung des mineralischen Ersatzbaustoffs: *

Materialklasse des Ersatzbaustoffs: *

Anteil des einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffs in %: *

Geplante Masse der Baumaßnahme in Tonnen: *

Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: *

Geplantes Volumen der Baumaßnahme m³: *

Einbauweise:

Nummer der Einbauweise nach Anlage 2 oder 3 EBV: *

Bezeichnung der Einbauweise nach Anlage 2 oder 3 EBV: *

Grundwasserstand:

Angaben zu dem höchsten zu erwartenden Grundwasserstand in Meter: *

Angaben zur Mächtigkeit der Grundwasserdeckschicht in Meter:*

Angaben zur Bodenart der Grundwasserdeckschicht: *

Lage der Baumaßnahme:

(Wasserschutzgebeit, Heilquellenschutzgebiet oder Wasservorranggebiet nach Spalten 4 bis 6 der Anlage 2 oder 3 EBV): *

Zusammenfassung der Angaben aus den Lieferscheinen

Zeitraum der Anlieferungen:

Startdatum: *

Enddatum: *

Anzahl der Lieferscheine: *

Übergabe von Dokumenten

Deckblatt an Grundstückseigentümer übergeben am:*

Lieferscheine an Grundstückseigentümer übergeben am:*

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